Varje år fyller miljontals amerikaner 65 år och står inför ett stort beslut som kommer att påverka deras sjukvårdsutgifter för resten av livet: Medicare eller Medicare Advantage.
Liksom många andra som närmar sig denna födelsedag, blev Amy Gage i St. Paul, Minnesota, chockad över att se hennes post fylld dag efter dag med försäljningstips från Medicare-relaterade försäkringsplaner.
Det var en skrämmande påminnelse om att hon nådde den ålder hon en gång trodde att hon var gammal. Hon kom över sin chock och valde en billig Blue Cross Blue Shield Medicare Advantage-plan som erbjöd läkare hon litade på.
Nu, vid 66 års ålder, blev hon chockad igen – den här gången av ett plötsligt angrepp av krämpor: benskörhet, en försämrad handled och artrit i vänster tå. På grund av detta omprövar hon sin Medicare-försäkring, med vetskapen om att hon kommer att använda den mycket oftare än hon hade planerat.
“Det finns inget sätt att sätta glasyr på tårtan,” sa hon. “Jag börjar se min kropp försämras.”
Även om hennes Medicare Advantage-plan har varit bra hittills, kan hon byta till en traditionell Medicare-plan plus en tilläggsplan för att ge läkare mer frihet när öppen registrering sker i oktober.
Gage är inte ensam. Många människor smälter inte helt effekten av deras Medicare-val förrän de blir sjuka. Många tycker att beslutet de fattade vid 65 års ålder hindrar dem från att träffa toppläkare när allvarliga tillstånd uppstår senare.
“Att välja Medicare-planer är komplicerat och folk vill inte göra det igen när de väl har gjort det en gång”, säger Juliette Cubanski, biträdande chef för KFF Medicare Policy Program. “Men människor tänker inte på sina framtida behov och inser inte begränsningarna i deras (läkare och sjukhus) nätverk förrän de står inför ett medicinskt problem.”
Enligt en KFF-studie granskar endast 29% av Medicare-inskrivna sina planer och endast 10% byter under årliga öppna registreringsperioder. Övergången blir ännu mer komplicerad för människor som vill ta sig ur en Medicare Advantage-plan och registrera sig för traditionell Medicare plus en extra Medigap-försäkring.
Om du registrerar dig för en Medigap-plan vid 65 års ålder eller när du först börjar använda Medicare Part B, måste försäkringsgivaren acceptera dig utan att ställa några hälsofrågor. Men när du väl går förbi det fönstret har försäkringsgivaren rätt att ta ut mer av en pensionär med hälsoproblem eller till och med neka täckning helt och hållet.
Även behovet av en knäledsplastik kan förhindra en person från att byta från Medicare Advantage till Medigap-försäkring, säger Ari Parker, en Medicare-utbildare på Chapter och författare till Medicare-guiden “Det är inte så komplicerat.”
Det är viktigt att välja klokt medan du är ung och frisk, säger Harold Stankard, chef för Fidelity Medicare Services, en enhet inom finansföretaget. “Om du inte är sjuk, besparingarna är verkliga,” sade han, på Medicare Advantage planer, som vanligtvis tar ut små eller inga premier. “Men vet riskerna: rika människor tenderar att köpa ett (Medigap) tillägg för sinnesfrid.”
Melinda Caughill, en av grundarna av Medicare-konsultföretaget 65 Incorporated, pekar på en före detta klient som dog i cancer vid 70 års ålder efter en lång och misslyckad kamp för att få sin Medicare Advantage-plan för att träffa de specialister som hon trodde kunde rädda hennes liv.
När den här kvinnan var 65, “såg hon ung ut, kände sig ung och man kunde inte föreställa sig att hon skulle bli sjuk”, minns Caughill. Det var därför hon inte valde Medigap Plan G, som Caughill rekommenderade, eftersom patienterna har friheten att välja den bästa vården till ett fast pris. Istället för att spendera $120 per månad på Medigap-premier, valde Jean en Medicare Advantage-plan med en låg månadspremie.
Några år senare fick hon diagnosen cancer och kunde inte få sin Medicare Advantage-försäkring för att godkänna de behandlingar som hennes läkare rekommenderade. “Hon var försvagad av sin sjukdom och stressad av de oändliga samtalen och avslagen”, sa Caughill.
I slutändan valde kvinnan det som Caughill kallar det “nukleära alternativet”. Hon flyttade från Wisconsin till Illinois för att få en ny försäkring och träffa en ledande cancerläkare.
Hon drog fördel av en egenhet i Medicare-reglerna: Om du flyttar ut från ditt Medicare Advantage-område kan du få Medigap-försäkring utan risktäckning – även om du redan är sjuk. Hennes steg kom för sent. Hon dog kort efteråt och hennes prövning var inte en isolerad händelse, sa Caughill.
Enligt KFF begränsar Medicare Advantage-planer användningen av sjukvården genom att kräva att patienter ska träffa vissa läkare och få förhandsgodkännande från försäkringsbolag för behandlingar, mediciner och procedurer. När patienter träffar läkare utanför en plans nätverk måste de täcka majoriteten av kostnaderna ur egen ficka, upp till ett tak på $10 000 per år.
Studier av Brown University assisterande professor David Meyers fann 2021 att till och med högt rankade Medicare Advantage-planer har täta nätverk av läkare, allt från primärvård till kardiologer och psykologer. Och i en studie från 2020 av sjukhusinläggningar 2016 fann han att Medicare Advantage-patienter var mer benägna att gå till sjukhus med medelkvalitet än till sjukhus av högsta klass eller lägre kvalitet.
År 2022 fann U.S.A. Office of Inspector General att processen att kräva förhandstillstånd för behandlingar som rekommenderas av läkare alltför ofta utsätter patienter för risker. Patienterna saknade tidskänslig behandling på grund av långa godkännandeprocesser och nekades alltför ofta behandling som läkarna ansåg att de behövde. Ungefär 13 % av de avslag som analyserades av generalinspektören gällde behandlingar som traditionella Medicare- och Medigap-planer skulle ha täckt.
Med sådana förseningar kan patienter avstå från Medicare Advantage och helt enkelt lita på traditionell Medicare, som täcker cirka 80 % av medicinska kostnader. Men utan en Medigap-plan utöver grundläggande Medicare kan patienter fortfarande möta höga räkningar.
“Vi vill göra det tydligt för människor,” sa Stankard. “Du kommer att vara inskriven i ett Medicare-tillägg initialt, även om du är sjuk, men kanske inte kan byta till det senare.”
Skriv till editors@barrons.com